Класифікація пілінгу

Класична робота Stegman, присвячена гістологічній картині змін у ранах, індукованих пілінговими агентами, дає змогу класифікувати їх за глибиною проникнення в шкіру та деструктивним потенціалом на: поверхневі; середні; глибокі. При поверхневому пілінгу глибина хімічного опіку сягає сосочкового шару дерми, при середньому — верхнього відділу сітчастого шару дерми, при глибокому — середнього відділу сітчастого шару дерми (рис. 1)

Такий поділ підкреслює не лише глибину проникнення пілінгових агентів, а й відображає їхню активність. Утім, класифікація не стосується хімічної структури, оскільки на практиці значно важливіше враховувати силу пілінгового агента, тобто те, на яку глибину пошириться хімічний опік, а не формулу реагенту (фенол, трихлороцтова кислота чи якась із АНА-кислот).

Поверхневий хімічний пілінг  призводить до ексфоліації рогового шару епідермісу або епідермісу повністю, аж до сосочкового шару дерми. У першому випадку використовують 10–30 % розчин саліцилової кислоти, розчин Джесснера, третиноїн, 20 % азелаїнову кислоту, 10–20 % розчини АНА та трихлороцтової кислоти (ТСА), у другому — розчини концентрованіших кислот, наприклад 50–70 % розчини АНА та 25–35 % розчини ТСА.

Середній хімічний пілінг  виконують 45 % розчином ТСА або комбінованими методами: 35 % розчином ТСА + сніг вуглекислоти, 35 % ТСА + розчин Джесснера, 70 % гліколевою кислотою + 35 % ТСА, а також 89 % водним розчином фенолу та АНА (70 % піровиноградна кислота). Ці методики ведуть до запрограмованого хімічного опіку з подальшим відшаруванням епідермісу та дерми аж до верхнього відділу сітчастого шару.

Глибокий пілінг  проводять складами, що містять 50 % і більше ТСА, або концентрованим розчином фенолу. При цьому відбувається максимальна деструкція, аж до середини сітчастого шару дерми. За допомогою фенолового пілінгу усувають втягнуті та невеликі атрофічні рубці, розгладжують глибокі зморшки на обличчі. Поверхня шкіри стає туго натягнутою, тобто спостерігається ефект підтяжки (ліфтингу) шкіри обличчя, який може зберігатися протягом 5–8 років, а іноді й понад 15 років. Феноловий пілінг рекомендують застосовувати лише для пацієнтів зі світлою шкірою, оскільки в темношкірих надто високий ризик розвитку післяпілінгової гіпопігментації. Оскільки цей вид пілінгу болісний, його виконують під загальною анестезією.

Оскільки фенол має виражену системну токсичну дію, багато пластичних хірургів використовують феноловий пілінг переважно для обробки окремих ділянок на обличчі, наприклад у пацієнтів з дуже глибокими зморшками на шкірі над верхньою губою. При застосуванні цього пілінгу часто й на великих за площею ділянках може виникнути так званий ефект Майкла Джексона: шкіра набуває жовто-білого кольору й стає воскоподібною. Крім того, існує ризик утворення рубців, стійкої гіпопігментації, обсіменіння ранового простору патогенними мікроорганізмами. Тому безпосередньо до операції та протягом 5–10 днів після неї пацієнти мають приймати всередину антибіотики та протигерпетичні препарати.

Гістологічні дослідження шкіри, підданої пілінгу, дають змогу краще зрозуміти механізм його впливу та ті зміни, які відбуваються у шкірі в процесі її регенерації. Найвиразніше вони проявляються при середньому та глибокому хімічному пілінгу. Розгляньмо гістологічні зміни у шкірі після середнього хімічного пілінгу.

Безпосередньо після нанесення кислоти виникають коагуляційний некроз епідермісу та сосочкового шару дерми, запальні явища, виражена гіперемія, набряк і подекуди злиття колагенових волокон у гомогенну масу. На 3–4-ту добу в дермі посилюється васкуляризація, з’являється велика кількість фібробластів, а в епідермісі — ознаки регенерації. На 7-му добу реепітелізація практично завершується, але кількість меланоцитів залишається зменшеною. У дермі відзначають зменшення набряклості та згладженість сосочкового шару, як і раніше велику кількість фібробластів і виражену васкуляризацію, збільшуються кількість і товщина колагенових волокон. У процесі подальшого загоєння нові колагенові та еластичні волокна орієнтуються горизонтально, паралельно поверхні шкіри. Це спричиняє скорочення, збільшення щільності й натягнення шкіри, унаслідок чого виникає ефект її розгладження.

Середній хімічний пілінг виконують 1–2 рази на рік, а глибокий ще рідше — 1 раз на 5–10 років, що робить їх необтяжливими для багатьох пацієнтів. Утім, такі процедури пов’язані зі значним хімічним опіком шкіри, і може статися так, що компенсаторних можливостей решти життєздатних шарів дерми та придатків шкіри буде недостатньо для повноцінного загоєння без утворення рубців.

Небезпека розвитку рубців практично повністю виключена після поверхневого пілінгу, коли деструктивний вплив кислоти обмежується лише межами епідермісу. Недоліком цього методу є потреба в багаторазовому проведенні процедур для досягнення стійкішого клінічного та косметичного ефекту. Слід зазначити, що деякі кислоти (гліколева, саліцилова, азелаїнова, третиноїн) у великих концентраціях дають ефект епідермолізу, а в малих можуть застосовуватися для щоденного тривалого лікування, при якому шкіра практично не травмується.

Таким чином, однакового результату можна досягти, або застосовуючи ці кислоти в малих концентраціях щодня, або чергуючи їх із процедурами пілінгу, або періодично виконуючи лише поверхневий пілінг.