Якість передпілінгової підготовки та характер дефектів/висипань на шкірі

Якість передпілінгової підготовки шкіри значно впливає на ефективність пілінгу. Зазвичай таку підготовку проводять третиноїном або іншим топічним препаратом з ексфоліативним (відлущувальним) ефектом. Третиноїн поступово, відлущуючи рогові лусочки, створює одноріднішу поверхню шкіри й забезпечує рівномірне проникнення кислоти. Важливою властивістю третиноїну є також його здатність посилювати регенерацію шкіри. Показано, що застосування 0,1 % крему третиноїну протягом 1–2 місяців до середнього та глибокого пілінгу пришвидшує загоєння ранової поверхні. Крім того, третиноїн знижує синтетичну активність меланоцитів, що особливо важливо в пацієнтів, схильних до гіперпігментації. У таких випадках третиноїн використовують у комплексі з гідрохіноном і гідрокортизоном у вигляді крему або мазі, які застосовують щодня двічі на день протягом 3–6 тижнів.

Слід зазначити, що видалення рогового шару можна досягти значно швидше, використовуючи мікродермабразію або застосовуючи концентровану гліколеву кислоту. Однак ці методи доречні лише в пацієнтів з дуже світлою шкірою, які не потребують профілактики гіперпігментації. В інших випадках швидке видалення рогового шару не дасть змоги водночас підготувати шкіру до процедури та справити профілактичний ефект на гіперпігментацію. Тому в підготовчий період краще скористатися зовнішніми препаратами, що чинять поступовий ексфоліативний ефект.

Характер дефектів і висипань на шкірі.  Проблеми шкіри, які розв’язуються за допомогою хімічного пілінгу, доволі різноманітні й передусім охоплюють численні симптоми хроно- та фотостаріння. Останні можна класифікувати згідно з індексом фотостаріння Глогау (табл. 3). Оцінювання характеру та ступеня вікових і патологічних змін на шкірі, а також її типу за шкалою Фіцпатрика допомагають обрати потрібний пілінговий агент і спланувати глибину його впливу.

Індекс фотостаріння шкіри за Глогау.
Розгляньмо на прикладах таких поширених симптомів фотостаріння шкіри, як зморшки, кератози, пігментні плями та рубці.

Зморшки.  Загалом розрізняють індуковані сонцем, статичні зморшки та динамічні (мімічні) зморшки. Останні формуються на чолі, щоках і періорбітальних ділянках. Вони зменшуються при розтягуванні в напрямку, перпендикулярному до їхньої осі, але практично не піддаються жодному з відомих пілінгів. Для зменшення цих зморшок краще скористатися іншими методами, наприклад ін’єкціями ботулінічного токсину (ботокс) або нейропептидами-міорелаксантами, що імітують «ефект ботоксу». У разі зморшок і обвислих ділянок шкіри, індукованих силою тяжіння (так звані гравітаційні дефекти), також ефективніше застосувати не хімічний пілінг, а ввести ін’єкційні імпланти, або зробити хірургічну підтяжку (ліфтинг), або, за показаннями, блефаропластику. У подібних випадках хімічний пілінг слугує лише додатковим методом і застосовується після проведення названих вище процедур.

Водночас хімічний пілінг є методом першого вибору в лікуванні окремих зморщок, що лише починають проявлятися, або вже сформованої сітки дрібних зморшок. Для цього спочатку використовують космецевтики на основі третиноїну (Ретин-А, Айрол, Ренова), аскорбінової та саліцилової кислоти, а потім роблять поверхневий пілінг гідроксикислотами (АНА- або ВНА-пілінг), розчином Джесснера, фотопілінгом, пілінговими складами зі слабко концентрованим розчином ТСА. Якщо 4–6 процедур поверхневого пілінгу дали недостатній ефект, то переходять до середнього пілінгу (ТСА в концентрації 35–45 %, комбіновані середні пілінги: сніг вугільної кислоти + 35 % ТСА, 70 % гліколева кислота + 35 % ТСА, розчин Джесснера + 35 % ТСА, 89 % водний розчин фенолу, пілінг Круліга, блю пил, неопіл, α-гідроксикислоти (70 % піровиноградна кислота та ін.).

Нарешті, у разі різко виражених складок, глибоких мімічних зморшок, різко виражених «гусячих лапок» навколо очей, вертикальних зморшок навколо рота та інших симптомів старіння (численні старечі та актинічні кератоми, гіперпігментація), за відсутності протипоказань, проводять глибокий феноловий пілінг (феноловий пілінг Бейкера — Гордона, екзодерм, мультипіл). За наявності протипоказань до впливу фенолу спочатку потрібно провести пересадку шкіри, висічення або лазерне шліфування, а потім через 4–6 тижнів проводиться процедура пілінгу.

Актинічні та себорейні кератоми, а також інші доброякісні епідермальні неоплазії добре піддаються глибокому та середньому хімічному пілінгу. Попри те що глибокий пілінг кератозу ефективніший за середній, останній значно прийнятніший для пацієнтів через відносно короткий період відновлення. Ба більше, застосування середнього пілінгу (розчин Джесснера + ТСА) при множинних актинічних кератомах на обличчі дає однаковий клінічний ефект порівняно з топічним цитостатиком 5 % фторурацилом, який застосовували 2 рази на день протягом 3 тижнів. Було відзначено, що після однієї процедури пілінгу кількість кератом зменшувалася на 75 %, а ремісія тривала протягом 1 року.

Слід зазначити, що у випадку великих гіпертрофічних себорейних та актинічних кератом їх простіше піддати кріодеструкції або легкій електродесикації за 2–4 тижні до пілінгу, а лише потім — хімічному пілінгу, оскільки вони нерідко супроводжуються вираженими муцинозними змінами в дермі. При цьому важливо зберегти життєздатність придаткових структур шкіри, які дають змогу відновити епідерміс. Їхню збереженість може допомогти підтвердити або наявність пушкового волосся, або проведення гістологічного дослідження шкіри.

Дисхромії, лентигінозні висипання, мелазма та ластовиння  піддаються середньому, а іноді й поверхневому пілінгу за дотримання низки умов: по-перше, тривалого курсу процедур із підключенням у міжпілінговий період відбілювальних препаратів; по-друге, за умови локалізації пігментації в епідермісі. Однак у разі мелазми або післязапальної гіперпігментації ефект пілінгу передбачити доволі складно, оскільки пігмент може поширитися в глибші шари шкіри, розташовані нижче рівня впливу пілінгового складу, які залишаються неушкодженими. Унаслідок чого меланоцити, що залишилися, починають активно продукувати меланін. Тому пацієнтів слід попередити, що після хімічного пілінгу пігментні плями типу сонячного лентиго можуть спочатку зникати, а потім з’являтися знову. У таких ситуаціях між процедурами середнього пілінгу призначають сонцезахисні засоби, третиноїн і гідрохінон або інші засоби з відбілювальним ефектом.

Щоб полегшити діагностику гіперпігментованих висипань і правильно обрати лікування, використовують лампу Вуда, оскільки в її променях стають помітними патологічні ділянки, розташовані в епідермісі (вони набувають коричнюватого кольору), тоді як при локалізації пігменту в дермі цього не спостерігають. У цьому разі кількість процедур пілінгу збільшують, комбінуючи їх із відбілювальними препаратами в міжпілінговий період.

Втягнуті, ямко- та коробкоподібні постакне-рубці, а також рубці після травми чи хірургічних операцій краще піддаються дермабразії. У низці випадків певної корекції можна досягти й за допомогою хімічного пілінгу. З цією метою Brody застосував сніг вугільної кислоти та 35 % ТСА. Утім, цей ефект хімічного пілінгу буде значно помітнішим, якщо пілінг застосувати після попередньо проведеної корекції рубців хірургічними методами (дермабразія, трансплантація, ексцизія, субцизія та ін.)

Телеангіектазії не усуваються ні пілінгом, ні лазерним шліфуванням — у цьому разі слід скористатися або судинним лазером, або електрокоагуляцією, або введенням склерозувальних препаратів.

Передпроцедурна підготовка є не менш важливою умовою ефективності пілінгу. Вона полягає в ретельному очищенні та знежиренні шкіри безпосередньо перед процедурою. Ця проста маніпуляція — одна з основних умов якості та репрезентативності хімічного пілінгу. Для очищення шкіри застосовують рідке мило з нейтральним або кислотним рН. Використання кускового мила, рН якого зазвичай зсунутий у лужний бік, призведе до надмірного олуження шкіри й зменшить ефективність процедури пілінгу. Після того як залишки мила ретельно змиють проточною водою, обличчя двічі протирають серветкою, змоченою спиртовим розчином. Ділянки з підвищеною сальністю додатково знежирюють препаратами на основі ацетону. Повне видалення шкірного сала з поверхні шкіри дає змогу стандартизувати проникнення кислоти.

На наступному етапі передпроцедурної підготовки позначають запальні елементи та ділянки шкіри, де проведення пілінгу потребує особливої обережності.

Для цього змащують вазеліном латеральні та медіальні куточки очей, крила носа, куточки та червону облямівку губ. Якщо планують пілінг окремих поверхневих утворень на шкірі, їх попередньо картують за допомогою барвника, наприклад фуксину.